Consentimiento para compartir registros médicos

Sección I: puede ser necesario compartir parte de su información personal para facilitar el acceso a PrEP. Al proporcionar su información personal a Prevention305 / Prevencion305 (denominada en este documento “P305”), usted acepta que P305 comparta su información con el profesional médico o la (s) organización (es) de atención médica con la cual P305 tiene Memorandos de Acuerdo , Memorandos de Entendimiento, Acuerdos de Asociados Comerciales para proporcionar acceso a PrEP.
Sección II – Información de salud – Al proporcionarnos su información, usted le otorga permiso a P305 y a sus socios de atención médica para: Compartir y recibir sus registros de salud, incluidos, entre otros, diagnósticos, resultados de pruebas de laboratorio, tratamiento y registros de facturación para todas las condiciones antes y después del proceso de referencia. Estos incluyen registros de enfermedades transmisibles que incluyen, entre otras, infecciones de transmisión sexual, VIH, hepatitis B / C o cualquier otra afección relevante para su atención. Sección III – Motivo de la compartir informacion – Acepto que con la intención de acceder a la atención general o al acceso a la profilaxis previa a la exposición (PrEP), a la profilaxis posterior a la exposición (PEP) o al tratamiento como prevención (TaSP) o al VIH – Pruebas de detección e Infecciones de transmisión sexual (ITS), y cualquier otra prueba relevante y necesaria, el P305 compartirá y recibirá información sobre mi estado de salud. Sección IV: Quién puede recibir mi información de salud: doy mi autorización para que la información de salud que se discute en la sección II de este documento se comparta con organizaciones de atención médica o programas de asistencia social, u otras organizaciones que pueden no estar cubiertas por las normas estatales / federales que rigen la privacidad y la seguridad de los datos y se les puede permitir compartir más la información que se les proporciona. Sección V – Duración de la autorización: esta autorización para compartir mi información de salud es válida desde la fecha de mi registro en P305 por la duración de la atención o hasta que sea revocada. Entiendo que puedo revocar esta autorización para compartir mis datos de salud en cualquier momento y puedo hacerlo enviando una solicitud por escrito a info@prevention305.org especificando mi nombre, fecha de nacimiento, número de teléfono y dirección del domicilio, o información Necesario para probar mi identidad. Entiendo que si mi información ya se ha compartido para cuando se revoca mi autorización, puede ser demasiado tarde para cancelar el permiso para compartir mis datos de salud, y tal vez sea necesario enviar una nueva revocación al socio de atención médica con quien se compartió la información. Entiendo que no necesito dar ningún permiso adicional para compartir la información que se detalla en la Sección II.Cuando comparto mi información con P305, entiendo que no firmar o enviar esta autorización o la cancelación de esta autorización no me impedirá recibir ningún tratamiento o beneficio que tengo derecho a recibir, siempre que esta información no sea necesaria para determinar si Soy elegible para recibir esos tratamientos o beneficios o para pagar los servicios que recibo.

He leído y acepto estos términos.

VER.2019.June

 

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